耐药时代的泌尿系统病菌管理：解析十种抗菌药物应用现状

在外科内时常见的脑膜竜类型当中，脊柱系脑膜竜排在第四，时有发生亲率达占 12.9%。脊柱系脑膜竜大多传统意义下尿路，以外泌尿系统、尿道竜，但也会引起竜和十二指肠盂泌尿系统。脊柱系统脑膜竜以脑膜竜都能区分为小区诱导和该医院诱导，二者的主要致病真菌原则上为革兰单数杆真菌。但随着耐解毒真菌的时代的来临，革兰单数杆真菌耐解毒致使，都有是蓄积 AmpC 底物和蓄积 ESBL 底物的肠杆真菌科内生物体，蓄积氧青霉烯底物的肠杆真菌科内生物体（CRE），以及多重耐解毒（MDR）的圣诞树；也单胞真菌，为脊柱系脑膜竜的化疗解毒物可选择造成了麻烦。

2016 年 10 年底，Mazen S Bader 等在 Postgraduate Medicine 公开发表综述反驳，耐解毒状况下更并不需要加强对病患者脑膜竜口腔新一轮确诊评估，可选择正确的给解毒副作用，给解毒都能和抗击脑膜竜病患。

给解毒此前并不需要明确提出和解决七个原因

1. 病患者有否时有发生了脊柱系脑膜竜？

2. 依据累及的器官，脑膜竜口腔为上尿路还是下尿路？

3. 脑膜竜有否相关联脊柱生殖道的结构设计或功能反时常，该脊柱系脑膜竜为一致性还有无一致性？

4. 为了拟订更正确的初始充分用解毒设计方案，判断脑膜竜的致使以往如何？

5. 病患者有否较强脑膜竜耐解毒真菌的几亲率状况？

6. 依据致使以往，病患者应以在诊疗还是住院治疗化疗？

7. 检查和检查对确诊和化疗的效益有哪些？

解析化疗可选择的十种解毒物

明确确诊之后再继续进行都是在抗击真真菌解毒物充分化疗。非一致性泌尿系统初始充分化疗通时常可选择窄著者抗击真真菌解毒物，而急性十二指肠盂泌尿系统则通时常改用广著者抗击真真菌解毒物作为都是在充分化疗可选择，一旦获得目标化疗病原真菌后再继续落成请降阶梯化疗设计方案。

脊柱系脑膜竜的抗击真真菌解毒物可选择并不需要多方面顾虑，以外抗击真真菌著者、当地生物体耐解毒形势、合并疾病（如肝功能不全、十二指肠功能不全）、解毒物过敏近代史，同类型抗击真真菌解毒物的曝露近代史、抗击真真菌解毒物的兼容性以及在肾脏当中的常见于浓度。

诊疗脊柱系脑膜竜病患者的主要致病真菌为肠埃希真菌（64.9%），结核病不可逆真菌（10.1%），反时常变形杆真菌（5%），粪肠球真菌（4.1%）和圣诞树；也单胞真菌（2.7%）。而住院治疗病患者所检出致病真菌和占比会有一定差别，主要构成肠埃希真菌（48.9%），肠球真菌旧属（18%），结核病不可逆真菌（14.5%），圣诞树；也单胞真菌（9.6%），反时常变形杆真菌（6.4%），阴沟肠杆真菌（4.6%），蓄积酸不可逆真菌（2.5%）和其他如弗氏亚硝酸盐杆真菌、科内泽氏亚硝酸盐杆真菌、蓄积气肠杆真菌、格兰特真菌、粘质沙雷真菌等。

据引述，化疗此前了解病患者既往脊柱系脑膜竜的明确致病真菌及耐解疗效可使初始抗击真真菌解毒物可选择准确亲率由 32% 减少至 76%。此外，一旦生物体培养和解毒敏次测试结果可行时，应以尽早缩小初始充分化疗设计方案。广著者抗击真真菌解毒物所造成了的耐解毒真菌可选择压力，对耐解毒真菌新显现是一个很重要主人公。据引述，达 25%～42% 的异性恋急性泌尿系统病患者可以自愈，在没有经过正确化疗的病患者当中，全部都是达 2% 非一致性急性泌尿系统病患者会麻烦重重为十二指肠盂泌尿系统，这预示着下尿路脑膜竜通时常外科内表现更佳。

呋喃妥因

呋喃妥因始终持续保持着在非一致性泌尿系统充分化疗当中的中路独立性。来自英美两国 2003～2012 年的资料表明，诊疗异性恋病患者当中肠埃希真菌对呋喃妥因的的耐解疗效仅仅为 0.9%。但随着蓄积 ESBL 病原真菌的请降低，住院治疗病患者当中呋喃妥因的耐解毒亲率在请降低。加拿大人 2007～2013 年的资料表明，脊柱系脑膜竜当中裂解的蓄积 ESBL 肠埃希真菌对呋喃妥因的正确性由 91% 下请降至 83%，而阴沟肠杆真菌、蓄积气肠杆真菌、结核病不可逆真菌和沙雷真菌旧属对呋喃妥因的耐解毒亲率高达 20%-30%。蓄积生耐解毒的主要状况以外年长、该医院诱导脑膜竜、对低剂量抗击真真菌解毒物耐解毒如环丙沙星、以及生物体蓄积 ESBL 底物等。

磷霉可抑制

目此前有少数国内在运用磷霉可抑制，市售剂型以外低剂量磷霉可抑制三劳胺醛注射用磷霉可抑制二锂。对于异性恋急性非一致性泌尿系统，首选化疗设计方案是低剂量单剂磷霉可抑制三劳胺醇稀 3 g。高血压病原真菌对磷霉可抑制的正确性相对比较稳定。来自加拿大人 2010～2013 年的资料表明，高血压裂解的 868 例肠埃希真菌当中有 99.4% 的真病原对磷霉感。即便对于以外蓄积 ESBL 生物体在内该医院诱导 MDR 生物体，仍有 94.5% 真病原对磷霉感。来自加拿大人 2007～2013 年的资料表明，达有 95% 的蓄积 ESBL 肠埃希真菌和 97% 的蓄积 AmpC 底物肠埃希真菌对磷霉感。与氧青霉烯类抗击生可抑制相比较，磷霉可抑制对于耐解毒肠杆真菌科内生物体，都有是蓄积 ESBL 的肠埃希真菌，直接性比较，并且价格比相对较低。

当然，仍有少数邻近地区存在磷霉可抑制耐解毒请降低21世纪。英美两国波士顿 2010 年 1 年底～2013 年 6 年底 引述表明，204 株高血压裂解 MDR 单数杆真菌当中，磷霉可抑制耐解毒亲率为 19.9%，而蓄积 ESBL 结核病不可逆真菌对磷霉可抑制耐解毒亲率高达 32%。磷霉可抑制耐解毒与 ESBL 底物就其，其当中与蓄积 ESBL 肠埃希真菌就其的两种 ESBL 底物分别是 CTX-M-15 和 O25b/phylogroup B2。

当季氧苄吡啶-磺胺当季噁唑（TMP/SMZ）

随着生物体耐解疗效请降低，许多国内不再继续将 TMP/SMZ 作为诊疗非一致性泌尿系统，一致性脊柱系脑膜竜和急性十二指肠盂泌尿系统的中路充分化疗解毒物。英美两国 2003～2012 年诊疗年长异性恋脊柱系脑膜竜病患者当中，肠埃希真菌对 TMP/SMZ 的耐解毒亲率高达 17.2%～22.2%。即便在 TMP/SMZ 耐解毒亲率低于 20% 的邻近地区，如果病患者同类型有 TMP/SMZ 或环丙沙星的曝露近代史，既往时有发生过蓄积 ESBL 肠埃希氏真菌脑膜竜，或者同类型周游世界到过 TMP/SMZ 耐解毒亲率较低的邻近地区，该病患者不能再继续将 TMP/SMZ 作为充分化疗设计方案。目此前蓄积 ESBL 的肠埃希真菌和结核病不可逆真菌对 TMP/SMZ 的耐解毒亲率多于 66%，蓄积 AmpC 底物的肠埃希真菌对 TMP/SMZ 的耐解毒亲率高达 35%～40%，因此仅仅在解毒敏结果定时正确时才能运用 TMP/SMZ。

苯阿司匹林

苯阿司匹林类解毒物（诺苯沙星、环丙沙星和左氧苯沙星）是化疗非一致性泌尿系统的中卫化疗解毒物，当耐解毒亲率低于 10% 时，也可作为一致性脊柱系脑膜竜和十二指肠盂泌尿系统化疗的可选择之一。但对于高血压的致病真菌，无论是小区还是该医院，苯阿司匹林类解毒物的耐解疗效原则上呈现上升21世纪。英美两国 2003～2012 年诊疗年长异性恋脊柱系脑膜竜统计发现，肠埃希真菌对于环丙沙星的耐解疗效从 3.6% 上升至 11.8%。而住院治疗病患者的脊柱系脑膜竜当中，肠埃希真菌和圣诞树；也单胞真菌对阿司匹林类解毒物的耐解毒亲率分别是 34.5% 和 34%，欧洲地区住院治疗病患者当中，全部都是 7% 的蓄积 ESBL 的肠埃希真菌和 18% 的蓄积 ESBL 的圣诞树；也单胞真菌对环丙沙星正确。使苯阿司匹林类解毒物耐解毒亲率请降低的影响状况以外致病真菌蓄积 ESBL 底物都有是 CTX-M-15 型，尿路置管，院内脑膜竜，居住于卫生的机构，人口老龄化，年长年长，有脊柱系脑膜竜哮喘，既往有 TMP/SMZ、当季硝唑和苯阿司匹林类解毒物曝露近代史等。

嗪类似物

从欧洲地区的科内学研究资料分析，嗪曲松对大多数尿路脑膜竜致病真菌正确，因此可作为十分复杂脊柱系脑膜竜和急性十二指肠盂泌尿系统初始充分化疗可选择解毒物。但来自长期卫生的机构的病患者，对于蓄积 AmpC 底物和蓄积 ESBL 底物生物体，嗪曲松较强较低的耐解毒亲率，应以单用以该医院诱导脊柱系脑膜竜充分化疗，都有是对于中风太重的十二指肠盂泌尿系统或有耐解毒真菌脑膜竜几亲率的病患者。

嗪他吡啶较强和嗪曲松相同的抗击真真菌活性，都有是针对；也单胞真菌旧属，因此可以被用于一致性脊柱系脑膜竜或急性十二指肠盂泌尿系统的充分化疗解毒物。

嗪夺标当季苯与嗪他吡啶的抗击真真菌活性相同，但对 AmpC 底物的水解作用相对比较稳定，达有 96.6% 的蓄积 AmpC 底物肠埃希真菌对嗪夺标当季苯正确，因此可用于这类病原真菌所致十分复杂脊柱系脑膜竜或十二指肠盂泌尿系统的化疗可选择。为了降至最大的抗击真真菌活性，生物体 MIC 为 4～8 μg/mL 时，嗪夺标当季苯并不需要给予较低副作用（2 g，q12 h 或 1～2 g，q8 h）。由于嗪夺标当季苯可以迅速被分型为 CTX-M-10 和 TEM-10 的 ESBL 底物水解，蓄积 ESBL 底物的肠埃希真菌和蓄积 ESBL 底物结核病不可逆真菌对嗪夺标当季苯的正确亲率仅仅为 53% 和 58%，因此嗪夺标当季苯不再继续充分用以蓄积 ESBL 底物的生物体脑膜竜，都有是对于情况致使病患者或生物体 MIC 多于 2 μg/mL 时。

当病患者解毒物可选择受限或没有可替代解毒物时，FDA 举荐用嗪他吡啶-拉纳普尔相联本品化疗以外十二指肠盂泌尿系统在内的一致性脊柱系脑膜竜。拉纳普尔是一种新型二氮杂二环辛烷芳基，与当今的β内酰胺萘不同，它不旧属于β内酰胺类解毒物，但对 A 类底物（如 SHV、TEM、CTX-M 和 KPC)，C 类底物（如 AmpC、FOX、CMY-2 和 AAC-1），D 类底物（如 OXA-48）原则上有更佳的抗击真真菌活性。因此，拉纳普尔可直接减少嗪他吡啶对蓄积 AmpC 底物和 ESBL 底物的肠杆真菌科内生物体、嗪他吡啶耐解毒的阴沟肠杆真菌、蓄积 KPC 底物的结核病不可逆真菌以及多重耐解毒圣诞树；也单胞真菌活性。

β内酰胺类/β内酰胺底物萘

除非解毒敏定时正确，否则阿莫西林和氨苄西林应以不致作为脊柱系脑膜竜的充分用解毒。诊疗年长异性恋非一致性泌尿系统病患者肠埃希真菌对氨苄西林的耐解毒亲率高达 41%，肠埃希真菌、结核病不可逆真菌和反时常变形杆真菌对阿莫西林克拉维酸钾的耐解毒亲率分作 3.9%、3.1% 和 0.8%。尽管阿莫西林克拉维酸钾是脊柱系脑膜竜的中卫化疗解毒物，但由于肠埃希真菌对 TMP/SMZ 和苯阿司匹林的耐解毒亲率呈上升21世纪，也日益成为泌尿系统化疗的可选解毒物。2014 年，欧洲地区抗击微生物解毒物正确性次测试委员会引入非一致性脊柱系脑膜竜化疗当中阿莫西林克拉维酸的解毒敏折点为 ≤ 32 μg/mL，这解释了与环丙沙星相比较，阿莫西林克拉维酸钾在化疗急性非一致性泌尿系统当中失败亲率也在请降低。

哌拉西林他唑普尔是一种广著者抗击真真菌解毒物，对肠杆真菌科内生物体和；也单胞真菌旧属原则上有更佳的抗击真真菌活性。是当中重度一致性脊柱系脑膜竜和该医院诱导脊柱系脑膜竜充分化疗可选择之一。

β内酰胺/β内酰胺底物萘（BLBLIs）（阿莫西林克拉维酸钾，哌拉西林他唑普尔，氨苄西林舒普尔，嗪哌酮舒普尔和替艾达林克拉维酸）在化疗蓄积 ESBL 底物生物体脑膜竜当中存在争议。加拿大人 2007~2013 年粘液科内学研究表明，蓄积 ESBL 肠埃希真菌对阿莫西林克拉维酸钾的正确亲率为 33%，当中介亲率为 55%。而在欧洲地区，多于 80% 的蓄积 ESBL 肠埃希真菌、近 100% 蓄积 ESBL 反时常变形真菌和 20%-30% 的蓄积 ESBL 结核病不可逆真菌对哌拉西林他唑普尔正确。

Vardakas 等公开发表的系统赞赏结果表明，BLBLIs 与氧青霉烯类抗击真真菌活性比较，可以作为蓄积 ESBL 肠杆真菌都有是肠埃希真菌的充分和目标化疗。而近来的科内学研究表明，氧青霉烯类抗击真真菌解毒物对蓄积 ESBL 底物的肠杆真菌科内生物体所致真菌血症（达 20% 来源为脊柱系都能）高于哌拉西林他唑普尔。可以确定的是，这些耐解毒真菌可以通过蓄积生 AmpC 底物、外排泵、膜孔蛋白局限性以及改变本品结合蛋白靶位等方式请降低哌拉西林他唑普尔和阿莫西林克拉维酸的耐解疗效。

总体而言，当明确为正确的蓄积 ESBL 肠埃希真菌所致下尿路脑膜竜时，阿莫西林克拉维酸可以作为直接的化疗解毒物。当蓄积 ESBL 肠埃希真菌对哌拉西林他唑普尔的 MIC ≤ 16 mg/L 时，都有是 MIC ≤ 8 mg/L 时可作为轻当中度一致性尿路脑膜竜的目标化疗可选择。减少哌拉西林他唑普尔解毒物副作用或延长输注星期可以简化解毒代旋力学结果，请降低病患者脑膜竜亲率。但对于当中重度脑膜竜，都有是 OXA-1/30 底物就其的肠埃希真菌或结核病不可逆真菌就其脑膜竜，会请降低哌拉西林和他唑普尔耐解疗效，应以不致运用哌拉西林他唑普尔锂。

氧青霉烯类

无论欧洲地区还是欧洲地区，氧青霉烯类解毒物（培南西司他劳、美罗培南、伊萨培南和厄他培南）对不蓄积 ESBL 的肠杆真菌科内生物体以及蓄积 ESBL 肠埃希真菌持续保持着最强的抗击真真菌活性。氧青霉烯类解毒物对绝大多数蓄积 ESBL 底物生物体正确，时常被举荐作为中路化疗解毒物，都有对于有耐解毒真菌脑膜竜几亲率的情况致使症病患者。然而，随着生物体耐解疗效请降低，氧青霉烯类解毒物对；也单胞真菌旧属、蓄积 ESBL 的结核病不可逆氏真菌及阴沟肠杆真菌的正确性下请降。来自英美两国的一项有关圣诞树；也单胞真菌耐解疗效科内学研究结果表明，伊萨培南、培南和美罗培南的耐解毒亲率分作 11.4%、21.9% 和 15.4%，而来自 ICU 病患者裂解的圣诞树；也单胞真菌耐解毒亲率更高，对伊萨培南、培南和美罗培南的耐解毒亲率分作 14.8%、29.1% 和 20.1%。由于氧青霉烯类解毒物曝露会造成耐解毒生物体定植或脑膜竜，因此应以严格管制该类解毒物改用，确实时应以停解毒或倒数第改用。

乙基天冬氨酸类

乙基天冬氨酸类解毒物却是全部经十二指肠脏排泄，尿解毒浓度高，是 FDA 举荐用以脊柱系脑膜竜解毒物，但受到十二指肠疗效、耳疗效和生物体耐解疗效的管制。阿提姆星对许多以外蓄积 ESBL 生物体，多重耐解毒；也单胞真菌和鲍曼不旋杆真菌等耐解毒革兰单数杆真菌直接，可以充分化疗一致性尿路脑膜竜和急性十二指肠盂泌尿系统。近来科内学研究表明，那些住院治疗病患者脊柱系裂解圣诞树；也单胞真菌、嗪他吡啶不正确的圣诞树；也单胞真菌、美罗培南不正确的圣诞树；也单胞真菌和鲍曼不旋杆真菌仍然对阿提姆星正确，正确亲率分作 98%、100%、94% 和 92%。

为了减轻十二指肠疗效，通时常改用阿提姆星单副作用给解毒或倡议其他抗击真真菌解毒物（如氨苄西林），并可以作为有耐解毒真菌脑膜竜几亲率的一致性脊柱系脑膜竜和急性十二指肠盂泌尿系统的充分化疗解毒物。而由于耐解毒亲率高，庆大霉可抑制或妥布霉可抑制不在充分化疗可选择范围内。此外，随着生物体耐解疗效上升21世纪，乙基天冬氨酸类耐解毒的革兰单数杆真菌，如院内诱导蓄积 ESBL 肠埃希真菌、蓄积 ESBL 结核病不可逆真菌和鲍曼不旋杆真菌随之显现。

多粘类似物类

多麦芽糖类似物类解毒物以外多麦芽糖类似物 B 和多麦芽糖类似物 E，目此前在外科内上时常作为化疗氧青霉烯类耐解毒肠杆真菌科内生物体、多重耐解毒圣诞树；也单胞真菌和鲍曼不旋杆真菌化疗的最后一道包围圈。住院治疗病患者脊柱系脑膜竜所裂解圣诞树；也单胞真菌、嗪他吡啶不正确的圣诞树；也单胞真菌、美罗培南不正确的圣诞树；也单胞真菌和鲍曼不旋杆真菌对多麦芽糖类似物的正确亲率分作 98%、100%、97% 和 100%。化疗一致性脊柱系脑膜竜或急性十二指肠盂泌尿系统通时常改用麦芽糖类似物冠状旋脉都能给解毒，但当病患者十二指肠功能不全时，不能改用冠状旋脉给解毒，十二指肠冲洗（10万 IU 麦芽糖类似物分解于 50 mL 生理盐水，通过导尿管每日三次冲洗，年底份化疗 3~7 天）可用以多重耐解毒真菌脑膜竜的泌尿系统。多麦芽糖类似物仍持续保持着较低的耐解毒亲率，但随着用解毒请降低，耐解毒亲率也随之请降低，耐解毒必要是质粒激活的基因突变。请降低耐解毒时有发生导致化疗失败的策略以外简化给解毒副作用、给解毒间隔和化疗病患，对于蓄积氧青霉烯底物的结核病不可逆真菌，MIC>1 mg，肌酐清除亲率多于 80 mL/min 时可考虑倡议用解毒。

替加环可抑制

替加环可抑制是甘酰氨环可抑制类抗击生可抑制，是米诺环可抑制的萘。由于替加环可抑制很少经十二指肠脏排泄，因此尿解毒浓度很低，并且容易显现耐解毒，不举荐时常规用以脊柱系脑膜竜。由于缺乏化疗脊柱系脑膜竜直接性和兼容性资料，改用高副作用给解毒（负荷副作用 200~400 mg，维持副作用每天 100~200 mg）可用以耐解毒真菌化疗的替代设计方案。替加环可抑制不举荐单解毒运用，特指以与其他直接抗击真真菌解毒物协同的倡议化疗可选择，以外氧青霉烯、粘类似物或乙基天冬氨酸类。在重症脑膜竜当中，替加环可抑制的运用与全因脑膜竜亲率就其。

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主编： 李晴